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※ご記入漏れのないよう、必ずお確かめください。 ご注文の商品をご選択の上、数量をご記入ください。 発送先がご自宅以外のときは通信欄にご記入下さい。 骨盤バンド御注文の際は、通信欄にサイズ（Ｓ・Ｍ・Ｌ）の記入をお願い致します。 健酢丸（￥2,950） ｘ 数量 秘宝茶（￥2,000） ｘ 数量 紫イペ茶（￥21,000） ｘ 数量 骨盤バンド（￥3,990） ｘ 数量 ワインゲル（￥3,500） ｘ 数量 太字項目は、必ず入力してください 名前（ふりがな） 名前（漢字） 電話 FAX 発送先 自宅　勤務先 郵便番号 住所（都道府県） 選択して下さい 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 静岡県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 住所（漢字） 性別 男　女 電子メールアドレス 通信欄 　 　 東洋武医術整体学院 健酢丸本舗事業部 〒862-8007 熊本県熊本市龍田弓削2-7-36 ＴＥＬ　096-337-3055 ＦＡＸ　096-337-3555 E-mail ki2828@mirror.ocn.ne.jp